дата составления сметы: ..20___ г.
ООО «Ната-Дент»
ПРИЛОЖЕНИЕ к Договору
№ _от ___.___ .20___ г.
| Код услуги | Наименование услуги | Исполнитель | Цена | Количество | Сроки оказания услуг | Сумма |
Сведения об исполнителях: ФИО, данные об профессиональном образовании, квалификации и действующих сертификатах.
Пациент ознакомлен с перечнем платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с Договором № от _____.____.20___ г., их стоимостью, условиями и сроками предоставления; Порядками оказания медицинской помощи и Стандартами медицинской помощи, применяемыми при оказании услуг, указанных в настоящей Смете; информацией о конкретных медицинских работниках, предоставляющих медицинские услуги в соответствии с настоящей Сметой (его профессиональном образовании и квалификации), а также прочих исполнителях; информацией о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
Исполнитель:
ООО «Ната-Дент», генеральный директор __________ Лапина Н.В.
Пациент
_____________________________________
АКТ ОБ ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ
дата составления акта: ___.___.20___ г.
ООО «Ната-Дент»
ПРИЛОЖЕНИЕ к Договору
№ _от _____. ___.20___ г.
Настоящий акт составлен Исполнителем ООО «Ната-Дент» и Пациентом __________________ и подтверждает, что на основании Договора № ____ от ..20___ г. Исполнитель оказал следующие платные медицинские услуги:
Код услуги
Наименование услуги
Исполнитель
Цена
Количество
Сумма
Гарантийный срок*
Контрольный осмотр
| Код услуги | Наименование услуги | Исполнитель | Цена | Количество | Сумма | Гарантийный срок* |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | Контрольный осмотр ________________ |
Оказанные услуги предварительно согласованы и выполнены в полном объёме. Претензий к их стоимости, срокам и качеству исполнения не имею. Рекомендации по уходу за полостью рта получил(а). С гарантийными сроками на оказанные услуги ознакомлен(а).
Исполнитель:
ООО «Ната-Дент», генеральный директор __________ Лапина Н.В.
Пациент
*ООО «Ната-Дент» выполняет гарантийные обязательства перед пациентом при следующих условиях:
- Предоставление настоящего Акта об оказанных медицинских услугах,
- Прохождение пациентом бесплатных контрольных осмотров в сроки, указанные в акте. Выполнение рекомендаций по уходу, указанных в Информированном согласии и/или Памятке пациента и/или сайте клиники www.nata-dent.ru.
- Проведении комплекса профессиональной гигиены полости рта не менее чем 1 раз в полгода,
- При возникновении каких-либо недостатков услуг в течении гарантийного срока, следует немедленно обратиться в клинику, не прибегая к помощи других лечебных учреждений.
ВНИМАНИЕ! Невыполнение вышеуказанных условий автоматически снимает обязательства Клиники по гарантиям.